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      《人身保險傷殘評定標準》出臺

      行業“國標”化解人身意外險“拒賠”現狀

        5月中旬,北京市朝陽法院向中國保監會發出司法建議,建議大幅修訂《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)。據北京市朝陽法院介紹,2011年9月,49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”,被保險人為郝先生本人,保險金額為10萬元。兩個月后,郝先生因交通事故被撞傷,進行了脾臟切除手術,經司法鑒定,構成八級傷殘。

        為此,郝先生向保險公司提出理賠申請,卻遭到拒絕,郝先生遂起訴到法院。因在《比例表》未找到對應賠付標準,根據自身傷殘程度,郝先生要求該公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。經法官多次主持調解工作,該公司同意通融理賠,最終給付郝先生9000元。

        郝先生的遭遇絕非個案,在朝陽法院審理的此類案件中,70%的案件均因保險公司不接受調解而被判駁回。在實踐中,保險公司出于減少風險、增加盈利的目的,已將14年未做變革的《比例表》演變為拒絕賠償、約束消費者權利的手段,“通融理賠”則隨著保險公司財務核算不同時段面臨著不同命運。

        不過,上述問題將于明年1月1日終結。日前,中國保險行業協會聯合中國法醫學會共同發布《人身保險傷殘評定標準》(以下簡稱新《標準》),新《標準》對意外傷害保險的保障范圍大幅擴展,這將使眾多遭遇意外傷害的老百姓受益。

        “標準”14年未更新

        保監會公布的數據顯示,2012年,人身意外險的保費收入為386.18億元,與1999年僅有67.25億元相比,增長了474.21%.不過,意外險賠付率卻從1999年的39.74%開始逐年下降。統計數據顯示,2002年,其賠付率已降到30%左右,而到2012年,賠付率僅有25.07%.相比之下,車險、健康險中涉及傷殘的賠付則不見下降,反而逐年上升。人身意外險賠付率不升反降的原因何在?14年未曾修訂過、嚴重滯后于社會發展的《比例表》被視為癥結所在。

        據了解,目前,商業保險公司在健康保險、意外傷害保險等業務經營中使用的《比例表》,由中國人民銀行1998年發布。與財產險使用的《中華人民共和國道路交通事故殘疾鑒定標準》(以下簡稱國標)相比,《比例表》僅僅是很寬泛地將傷殘標準劃分為7級34項,每一級中間沒有詳細的解釋,這導致傷殘鑒定中間鑒定人的自由裁量權很大,也使鑒定人很難準確把握殘疾程度的具體范圍,無法準確客觀地反映被保險人身體殘疾情況。而國標則規定得很細,包含的殘疾情況更為寬泛,更為詳細。

        保險行業沒有自己的殘疾評定標準,適用于交通事故的國標也未必適用于保險行業的情況。整個保險行業在沒有可參考的行業國標前提下,本是為了統一理賠標準、化解理賠糾紛的《比例表》,成為了保險公司拒賠的借口。

        理賠從此有據可依

        2012年初,在中國保監會的指導下,中國保險行業協會結合意外險市場發展的最新實踐以及廣大消費者的訴求,正式成立了人身保險殘疾給付標準修訂項目組,專題研究制定行業新標準,建立和完善工作機制和組織架構。“新《標準》的制定,科學引入了世界衛生組織頒布的《國際功能、殘疾和健康分類標準》,對新《標準》的殘情條目作了國際公認的分類與分級,使得新《標準》在殘情表述的完整性和系統性方面獲得了質的飛躍,符合國際殘疾評定系統的發展趨勢,為今后行業標準的進一步完善奠定了堅實基礎。”中國保險行業協會有關負責人介紹,新《標準》對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了充分“擴容”。

        直觀而言,在殘疾等級設置方面,《比例表》為7個傷殘等級34項,而新《標準》則擴展至10個傷殘等級共281項傷殘條目;新《標準》增加的8至10級輕度傷殘保障有100余項,大幅增加了對保險消費者的殘疾保障程度。

        若按新《標準》,郝先生的理賠申請將得到有力支持,而非僅得到“通融理賠”的9000元。因為在新《標準》中新增了對心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結構損傷的20余種殘疾狀態條目,其中明確規定“脾部損傷導致脾切除為8級傷殘”,按照與人身保險傷殘程度登記相對應的保險金給付比例規定,傷殘程度第八級對應的保險金給付比例為20%,郝先生應獲得2萬元理賠款。

        產品價格未必隨漲

        日前,保監會已向各保險公司下發通知廢止《比例表》,但新《標準》明年才使用,新舊標準之間如何銜接?保監會相關負責人表示,保監會擬采取兩項措施,一是給予保險公司一定的過渡期,要求保險公司于今年12月31日前完成相關工作;二是要求保險公司做好客戶服務工作,對行業的服務工作進行跟蹤了解和指導。

        有保險專家指出,新老保單過渡需要妥善慎重,一旦處理不好,將引發大量的保險糾紛,這對于大保險公司影響巨大。據了解,意外險保單多是一年期的保單,因此,新舊標準之間過渡期應該不會持續太長時間,即便新《標準》上線,此前原有客戶的存量保單也會在一年內到期。不過,首都經濟貿易大學金融學院教授庹國柱表示,畢竟各家保險公司的調整范圍是有差異的,有些保險產品直接按照新《標準》賠付即可,有的則需要調整保費和承保范圍,需要一個前期精算和實施的過程。

        新《標準》的推出,必然推動人身意外險賠付率的上升,相關產品是否會借此漲價成為關鍵問題。中國保險行業協會副秘書長單鵬表示,新《標準》擴大傷殘范圍,必將造成保險公司理賠成本上升,這是否會導致新版意外險必然提價不能一概而論。由于各公司經營管理和市場策略方面的差異,產品所分攤的管理成本不同,新版意外險價格還要由市場來決定。

        某壽險公司的個險渠道負責人向表示,如果新款意外險完全沿用以往的策略、渠道、定位等,提價是必然的。不過,一方面,意外險保費收入在保險公司總保費里面占據的比例很小,如國泰君安的報告顯示,短期健康和意外險在人身險新單保費中占比7%左右;另一方面,意外險在新渠道的帶動下價格已經越來越便宜,新標準的實行只會給消費者帶來實實在在的好處,保險公司即使漲價估計幅度也不會太大,消費者不必擔心。

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